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http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080813-00000064-mai-soci

厚生労働省の関連団体の日本医療機能評価機構(東京都)は13日、07年の医療事故報告の収集結果をまとめ、事故の一歩手前の「ヒヤリ・ハット」事例が初めて年間20万件を超えたと発表した。うち4分の1以上が調剤など薬に関する事例で、ミスに気付かなければ患者の命にかかわる危険があったケースも1000件以上あった。

同機構は「注意喚起の医療安全情報を出した後に同様の事故が繰り返されるケースも目立っており、医療機関は事故情報をもっと活用してほしい」と話している。

事故情報収集は同機構が04年10月から取り組んでいる。07年に規模や地域別に抽出した全国240病院から報告があったヒヤリ・ハットは、前年より1万3607件多い20万9216件。内訳では(1)薬の処方、準備、調剤(27%)(2)医療器具(チューブ類など)の使用・管理(17%)(3)療養上の世話(9%)--の順に多く、当事者は看護師が73%を占めた。
(ヤフートピックスより)


■豆知識 ヒヤリ・ハット
ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例。文字通り、突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの。重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいた、とされる。

ヒヤリ・ハットは結果として事故に至らなかったものであるので、直接の関係者は「ああよかった」と直ぐに忘れがちである。そこで、職場や作業現場などでは、敢えて各個人が経験したヒヤリ・ハットの情報を公開させ、蓄積、共有することで、重大な労働災害の発生を未然に防止する活動が行われる。

さらに、ヒヤリ・ハットを発展させたヒヤリ・ハット・キガカリ活動というものも存在する。
(ウィキペディアより)

 

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